Paradójicamente, la previa existencia   de un accidente de trabajo genera acciones preventivas después de investigar lo más adecuadamente posible y tomar correctivos (sobre el efecto) y acciones correctivas (sobre las causas) para evitar su recurrencia a futuro. Esta técnica tiene su razón de ser en un procedimiento de identificación de errores u omisiones de los sistemas de seguridad y salud en el trabajo empleados hasta ese momento que se han mostrado insuficientes  o  ineficaces  para  evitar  la  aparición  de  un accidente. Su utilización persigue el aprovechamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores sucedidos, en la búsqueda de soluciones para que éstos, de ser posible, no vuelvan a repetirse.

¿Cómo hacer una investigación de accidentes e incidentes de trabajo?

La importancia de la investigación de los accidentes e incidentes de trabajo radica en partir de datos de un hecho consumado que sean verdaderamente objetivos. Un accidente nos indica la materialización real de un riesgo que no fue detectado o fue infravalorado previamente, y que desafortunadamente solo conocemos a través de sus consecuencias, las cuales a veces pueden ser muy graves. Inicialmente se registran estos casos, pero dicho registro y su tratamiento estadístico sólo proporcionan datos sobre cómo, cuándo, dónde y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre cuáles fueron las causas de estos accidentes ni el por qué de sus ocurrencias. Sólo conociendo las causas se podrán aplicar las medidas correctoras pertinentes encaminadas a evitar su repetición a través de una metodología para la investigación de accidentes que sea realmente eficaz. 

¿Cuál es el objetivo de una investigación?

El objetivo de una investigación de accidentes de trabajo es identificar las causas, hechos y situaciones que los han generado, e implementar las medidas correctivas encaminadas a eliminar o minimizar las condiciones de riesgo y evitar su recurrencia. (Art. 2, Resolución 1401 de 2007).   

¿Cuáles son las etapas principales para ejecutar una investigación eficaz?

  1. Controlar la situación y atender los accidentados (corrección – actúa sobre el efecto): Se debe estar capacitado para reaccionar de forma rápida, pero ordenada y manteniendo siempre la calma, ya que esto puede reducir el grado de pérdida e iniciar de forma oportuna las investigaciones.
  • Recopilar datos y hechos: 
  • Personas: Entrevistar al accidentado, testigos y jefes del área o sección afectada.
    • Generar confianza al entrevistado
    • En lo posible entrevistar en el lugar del accidente
    • Entrevistar por separado
    • Realizar preguntas abiertas (qué, quién, cómo, dónde, cuándo, etc.)
    • No influenciar el testimonio del entrevistado
    • Repetirle al entrevistado su propio relato de los hechos 
    • Terminar cada entrevista en forma positiva  
  • Condiciones: Identificar las condiciones de seguridad que pudieron contribuir a la ocurrencia del accidente o incidente.
    • Instalaciones
    • Máquinas y/o herramientas
    • Ayudas mecánicas
    • Condiciones ambientales (iluminación, presencia de gases, vapores, ruidos, etc.)
    • Materias primas, materiales o insumos
    • Elementos y equipos de protección 
  • Ubicación: Este elemento permite entender mejor el evento ocurrido e identificar aspectos que no fueron tenidos en cuenta en pasos anteriores.
    • Ubicación del trabajador con respecto a los equipos, herramientas y puntos de operación entre otros
    • Ubicación de ayudas mecánicas y materiales

  

  • Documentación: se debería revisar.
    • Procedimientos de trabajo seguro
    • Hojas de vida de máquinas y equipos
    • Informes de inspecciones
    • Informes de mantenimiento preventivo
    • Incidentes reportados
    • Autopartes de seguridad
    • Identificación de peligros (de la matriz de identificación de peligros)
  1. Analizar los datos y determinar el conjunto de causas: Existen diversas metodologías que se pueden utilizar para determinar las causas de un accidente o incidente de trabajo; lo importante es que estén basadas en hechos y datos reales y objetivos y que al final se llegue a determinar la mayor cantidad de causas posibles (buscar causa raíz), tanto directas como indirectas, inmediatas y básicas, síntomas y enfermedades.
  • Modelo de causalidad de accidentes y pérdidas (Frank E. Bird Jr): Demuestra que todos los tipos de accidentes tienden a tener las mismas causas básicas. El modelo también indica qué se debe hacer para controlar éstas.      
  • Diagrama de Ishikawa – Espina de pescado –Diagrama de causa y efecto: Se esquematiza en un esqueleto de pescado toda la situación del accidente; en la cabeza (a la derecha) se coloca el accidente presentado (efecto); y en el cuerpo del pescado (espinas) se colocan las posibles causas alusivas a cada uno de las siguientes causas macro: Método de trabajo; Materias primas; Mano de obra; Maquinas; Mantenimiento; Medio ambiente (condiciones ambientales). De cada una de estas espinas, pueden surgir más espinas (sub-espinas) determinando posibles causas; finalmente después de investigar minuciosamente, se determinan las cusas raíces del problema (accidente).  
  1. Proponer medidas correctivas y preventivas (para evitar recurrencia): Se debería seguir la siguiente jerarquía de medidas de prevención (Guía GTC 45):
  • Eliminación: Medidas que suprimen el riesgo. Por ejemplo: usando productos más seguros como pinturas con base en agua en lugar de disolventes
  • Sustitución: Por ejemplo reemplazando una máquina que está en funcionamiento por una con mejor protección o de menor velocidad.
  • Controles de ingeniería: Tomar medidas que reduzcan la probabilidad de exposición al peligro. Por ejemplo: la instalación de resguardos de protección o de un sistema de ventilación localizado.
  • Controles administrativos: Medidas que reduzcan al mínimo el riesgo mediante sistemas de trabajo seguros. Por ejemplo: rotación de los trabajadores, para reducir su exposición o una mejor señalización de seguridad.
  • Equipos de protección personal (EPP): Deben usarse solo cuando no se puedan identificar medidas de protección colectivas (protección de varios trabajadores simultáneamente). 
  1.  Ejecutar los planes de acción propuestos: Diseñar un sistema único de planes de acción, que recopile y centralice todas las medidas propuestas en un solo punto; que se asigne un número específico al plan de acción para mejorar la trazabilidad del plan y que cuente con función exclusiva de hacer seguimiento exhaustivo al cumplimiento de los planes de acción, y reportar directamente a la gerencia. 
  1. Verificar la eficacia de los planes implementados: Verificar la eficacia de los planes de acción que se cumplen, ya que en algunas oportunidades, así estos se cumplan, es probable que no sean tan eficaces (no logren el objetivo propuesto de evitar recurrencia) y puedan seguir ocurriendo accidentes generados por las mismas causas. La eficacia se verifica a través de simulaciones, ensayos, inspecciones, supervisión por un tiempo, etc. 
  1. Estandarizar (normalizar) y divulgar la información a todos los involucrados e interesados: Se debe realizar un proceso de divulgación que sea efectivo, consistente y que permita igualmente tener un buen sistema de comunicación de peligros. Una de las herramientas más utilizada en este sentido es la “Lección aprendida”: esta consiste en un resumen de la investigación del accidente, que tiene como finalidad dar a conocer los principales aspectos del accidente o incidente:
  •  Descripción
  • Determinación de las causas tanto inmediatas como básicas (raíces)
  • Medidas preventivas y correctivas propuestas

RECUERDE:

No olvide establecer un procedimiento para definir una buena metodología para investigación de accidentes e incidentes en su organización. De ella depende la eficacia de las acciones correctivas y preventivas adoptadas para evitar su recurrencia.

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César Augusto Giraldo Arias
César Augusto Giraldo Arias

Ingeniero Industrial Especialista en Administración de la Calidad y Planeación Estratégica. Soy un convencido de que hay que hacer las cosas bien, en el momento indicado y en la forma correcta. La habilidad permite hacer ciertas cosas, la motivación determina qué hacer y la actitud cuán bien se hacen.

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